Anfrageformular für Familien Persönliche AngabenTelefon *Vor- und Nachname *E-Mail *Straße und Hausnummer *PLZ und Ort *Angaben zur Seniorin / zum SeniorVorname: *Bitte füllen Sie dieses Feld aus. *Geschlecht: *Größe: *Gewicht: *WohnsituationDie Seniorin / Der Senior lebt:alleinmit Ehepartnermit AngehörigenSonstiges:Wohnform:EinfamilienhausWohnungMehrfamilienhausEtage:Ist ein Aufzug vorhanden?JaNeinGesundheitszustandLiegt einer der folgenden Punkte vor?DemenzAlzheimerParkinsonSchlaganfallDiabetesHerz-Kreislauf-ErkrankungInkontinenzDepressionHörbeeinträchtigungSehbeeinträchtigungSonstige Erkrankungen:MobilitätDie Seniorin / Der Seniorgeht selbstständigbenutzt einen Rollatorbenutzt einen Rollstuhlist teilweise bettlägerigist vollständig bettlägerigBenötigt Hilfe beim Aufstehen?JaNeinIst ein Aufzug vorhanden?JaNeinPflegebett vorhanden?JaNeinUnterstützung im AlltagWelche Hilfe wird benötigt?KörperpflegeHilfe beim An- und AuskleidenUnterstützung bei der InkontinenzversorgungHilfe beim ToilettengangZubereitung der MahlzeitenEinkaufenWäschepflegeReinigung der WohnungBegleitung zu ArztterminenSpaziergängeGesellschaft leistenGedächtnistrainingBewegungsübungenNachtbetreuungSonstiges:TagesablaufWann steht die Seniorin / der Senior gewöhnlich auf?Wann geht sie / er schlafen?Schläft die Person nachts durch?JaNeinMuss die Betreuungskraft nachts aufstehen?JaNeinWenn ja, wie oft?ErnährungBenötigt die Seniorin / der Senior eine besondere Ernährung?NeinDiabetikerkostVegetarischPürierte KostAllergienSonstiges:HaushaltWelche Aufgaben soll die Betreuungskraft übernehmen?KochenSpülenStaubsaugenBoden wischenBad reinigenWäsche waschenBügelnPflanzen gießenLeichte GartenarbeitenHaustiereGibt es Haustiere?NeinJaWelche?AutoSteht ein Auto zur Verfügung?NeinJaSoll die Betreuungskraft fahren?NeinJaAutomatik oder Schaltgetriebe?AutomatikSchaltgetriebeUnterkunft der BetreuungskraftEigenes ZimmerNeinJaEigenes BadNeinJaInternetzugangNeinJaFernseherNeinJaGewünschte BetreuungskraftGewünschte SprachkenntnissekeineGrundkenntnissekommunikativgutsehr gutGeschlechtFrauMannegalRaucherJaNeinFührerschein erforderlichJaNeinBeginn der BetreuungAb wann wird Betreuung benötigt? *Für welchen Zeitraum? *Was ist Ihnen besonders wichtig?Hier können Sie in eigenen Worten beschreiben, was Ihnen bei der Betreuung besonders wichtig ist.0 / 900Zusätzliche InformationenBitte teilen Sie uns alles mit, was für die Auswahl der passenden Betreuungskraft wichtig sein könnte.0 / 900Welche Persönlichkeit sollte Ihre Betreuungskraft mitbringen?ruhigherzlichgeduldighumorvollgesprächigaktiveinfühlsamchristlichtierliebIch bin damit einverstanden, dass meine personenbezogenen Daten zur Bearbeitung meiner Anfrage gemäß den geltenden Datenschutzbestimmungen verarbeitet werden.Datum:Unterschrift: Absenden
